质权人名称：
法定代表人：
电话（含地区号）：
地址：
邮政编码：
代理组织名称：
出质人名称：
法定代表人：
电话（含地区号）：
地址：
邮政编码：
代理组织名称：
质押商标注册号：
申请质押原因：
质押担保主债权种类：
质押担保主债权数量：
评估价值：
质押价值：
质押期限 自：至：
质权人章戳（签字）： 出质人章戳（签字）：代理组织章戳：
代理组织章戳：代理人签字： 代理人签字：
注：
1、未委托代理的，不需填写代理栏目。
2、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"G"以示区分。
3、共有商标质押，"出质人"一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。