委托人名称：_________（法人或其他组织填写）法定代表人或负责人：_________营业执照号：_________营业地址或住址：_________联系地址：_________邮政编码：_________联系电话：____
┌─┬────┬────────┬─┬────┬──────────┐│ │全 称│ │ │全 称│ ││收├────┼────────┤付├────┼──────