全文
编码:
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| |姓 名: 有效证件类型:□身份证 □军人证 □护照 □其他 |
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|投| ------------------------------- |
| |证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周岁 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 别:□男 □女 婚姻状况:□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 与被保险人关系: |
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|人| ------------- |
| |住 址: 邮编:| | | | | | | 电话: |
| | ------------- |
|资|---------------------------------------------------------|
| | ------------- |
| |收费地址: 邮编:| | | | | | | 电话: |
|料| ------------- |
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| |工作单位: 电话: |
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| | --------------- |
| |职业(工种): 兼职: 职业代码:| | | | | | | | 类别: |
| | --------------- |
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| |姓 名: 有效证件类型:□身份证 □军人证 □护照 □出生证 □其他 |
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|被| ------------------------------- |
| |证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周岁 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 别:□男 □女 婚姻状况:□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|险| ------------- |
| |住 址: 邮编:| | | | | | | 电话: |
| | ------------- |
|人|---------------------------------------------------------|
| |工作单位: 电话: |
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|资| --------------- |
| |职业(工种): 兼职: 职业代码:| | | | | | | | 类别: |
| | --------------- |
|料|---------------------------------------------------------|
| | 家庭 | 配偶姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 |
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| | 保单 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 请 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 填写 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 |
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|受|满期、生存保险金受益人:姓名: 性别:□男 □女 与被保险人关系: |
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|益|证件类型: 证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
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|人|身故保险金受益人:姓名: 性别:□男 □女 与被保险人关系: |
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|资|证件类型: 证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
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|料|若受益人超过一人,请在特别约定栏内注明,除另指定分配方式外,本保单之利益由相对应的所有受益人 |
| |平均分配。附加家庭保单时,被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。 |
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| |交 别: □年交 □半年交 □季交 月交 □趸交 |
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| |保费交付方式:□自动转帐: □自交 □人工收取 |
|投|---------------------------------------------------------|
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| |开户银行: 帐号:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
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|保|---------------------------------------------------------|
| |利差返还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种): |
| | □抵交保费 □储存生息(本栏如未选择,本公司按“储存生息”方式处理) |
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|事|保险起期:自 年 月 日起 保险期限:□终身 □定期( 年) 交费期: 年 约定领取年龄: 周岁 |
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| | 主 | 投 保 项 目 | 保险金额或份数 | 投 保 档 次 | 标 准 保 费 |
| | |-------------|-----------|-----------|---------------|
|项| 险 | | | | 元 |
| |---|-------------------------------------|---------------|
| | | 投保项目 | 保险金额 | 保险费 | 投保项目 | 保险金额 | 保险费 |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | | 意外伤害保险 | 万元 | 元 | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 附 | 意外伤害医疗保险 | 万元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 住院医疗保险 |档次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|
| | | 住院安心保险 |档次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 万寿两全保险 年期 | 万元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 险 | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| |---------------------------------------------------------|
| | 保费合计:(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
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业务员姓名: 投保单号码: 业务员代码:
险 别: 营 业 部: 暂收收据号:
业务员BP机:
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| |上述健康、财务及其各项告知,若答复“有”或“是”时,请注明序号及对象(投保人或被保险人),并在说明栏中 |
| |详细说明。如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果;如有负债请告知债务情况。对本投保书及告 |
| |知内容,本公司承担保密义务。 |
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| 说 | 序 号 | 说明对象 | 说 明 内 容 |
| 明 |-----|------|----------------------------------------|
| 栏 | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
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| 特别约定: |
| |
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| 投 | 本人对投保须知及所投保险种的条款,尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不|
| 保 |实,保险人有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。 |
| 声 | 投保人签章: 监护人签章: 被保险人签章: |
| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |
| 栏 | |
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......................................................................................................................
(公司内部作业栏,客户无须填写)
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| |1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病? □有 □无 |
| | (不涉及投保人保费豁免的,只回答被保险人)若“有”请说明: |
| | |
| 业 |-------------------------------------------------|
| 务 |2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动? □有 □无 |
| 员 | 若“有”请说明: |
| 报 |-------------------------------------------------|
| 告 |3.您估计投保人的年收入约为 万元,来源: |
| 书 |-------------------------------------------------|
| |4.投保人的家庭财产约 万元。 |
| |-------------------------------------------------|
| |业务员声明 |
| | 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明,由投保人、被保险人亲自告 |
| |知并签章。如有不实见证或报告,本人愿负法律责任。 |
| |营业部经理签名: 业务员代码: 业务员签名: 年 月 日 |
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| | □标准体承保 □次标准体承保 □附加特别约定 □延期 □拒保 □其他 |
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| | 核保要求 | 生调重点 | 核保结论 |
| 核 | | | |
| 保 | | | |
| 意 |------------------------------------------|
| 见 |核准保费:(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
| 栏 | |
| | 核保人签章: 日期: |
| | |
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| | | 暂收: | |
| 初 审 | |-----|-----|
| | | 复核: | |
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| | | 问题件 | |
| 预 收 | | | |
| | | 处理 | |
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编码:A001
健康告知(如保险条款中涉及投保人保费豁免事项,投保人栏必须填写)
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| 投保人 | 被保险人 | |
|-----|------| 询问事项 |
| 有 无 | 有 无 | |
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| □ □ | □ □ |1.近期体况: |
| | | 最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症?如反复持续头痛、 |
| | | 眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)、视力下降。|
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| □ □ | □ □ |2.近期诊治: |
| | | 最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药,对其结果医师是否提出检查、治疗、住 |
| | | 院或手术建议? |
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| □ □ | □ □ |3.2年内健康检查: |
| | | 过去2年内接受的健康检查(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、 |
| | | CT、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查? |
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| □ □ | □ □ |4.住院史:过去5年内曾否住院? |
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| □ □ | □ □ |5.过去曾否患有下列疾病? |
| | | 霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带;癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石;甲状腺疾 |
| | | 病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风;贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病; |
| | | 精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症;脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、 |
| | | 脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变;风湿热、风湿性心脏病、高血 |
| | | 压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管 |
| | | 疾病、下肢静脉曲张;肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸; |
| | | 慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异 |
| | | 常、胆石病、胰腺疾病;肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病;红斑狼疮、脊椎疾病、|
| | | 类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病;结缔组织疾病;自体免疫性疾病;先天性 |
| | | 疾病、遗传性疾病;脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 |
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| □ □ | □ □ |6.身体残障情况: |
| | | 有无智能障碍;有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症;有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅 |
| | | 觉、四肢及中枢神经系统机能障碍;有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形? |
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| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应? |
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| □ □ | □ □ |8.妇女栏(女性请填写): |
| | | ①目前是否怀孕,若有,怀孕 周? |
| | | ②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现? |
| | | ③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现? |
| | | ④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和 |
| | | 住院手术? |
| | | ⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术(包括剖腹生产)? |
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| □ □ | □ □ |9.少儿栏(2周岁以下填写) |
| | | ①出生时体重 千克,有无难产、窒息、先天性疾病或畸形? |
| | | ②有无体重不增或增长缓慢?有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病? |
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| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及过敏史: |
| | | 过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中 |
| | | 毒、药物中毒?有无对某物过敏的历史? |
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| □ □ | □ □ |11.有无职业病,如尘肺、慢性铅中毒等? |
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| □ □ | □ □ |12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好? |
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| | □ □ |13.被保险人有无吸烟习惯?每天 支,约有 年历史。 |
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| | □ □ |14.被保险人有无饮酒习惯?(若有,请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量 |
| | | 及历史?) |
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| | □ □ |15.被保险人有无机动车驾驶执照? |
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| | □ □ |16.家族史: |
| | | 被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友 |
| | | 病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、 |
| | | 性病、艾滋病等遗传性疾病? |
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|身高体重栏:被保险人身高 厘米,体重 千克。 |
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财务及其他告知
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| □ □ | □ □ |18.有无负债? |
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| 万元| 万元|19.每年固定收入约: |
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| | |20.主要收入来源:(请填写:工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息,其他请说明) |
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| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险? |
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| | |22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件 |
| □ □ | □ □ | |
| | |承保? |
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| □ □ | □ □ |23.过去有无人身保险金的索赔? |
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